ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΥΠΝΟΥ
Σύμμαχός σας στη προσπάθεια για μια νέα ζωή
Η πνευμονολόγος και Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Πνευμονολογίας- Διαταραχών Ύπνου στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Αθανασία Πατάκα, διαθέτει την απαραίτητη εξειδίκευση και μπορεί να σας βοηθήσει και να σταθεί σύμμαχός σας στη προσπάθειά για την αντιμετώπιση των διαταραχών ύπνου και την κατάκτηση μιας νέας ζωής.
Σύνδρομο Αποφρακτικών Απνοιών - Υποπνοιών στον Ύπνο (ΣΑΥ)
Αυτό το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενες διακοπές της ροής του αέρα που οφείλονται σε μερική ή πλήρη απόφραξη των ανώτερων αεραγωγών, ενώ ακολουθείται και από συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας, όπως ημερήσια υπνηλία, μη αναζωογονητικός ύπνος, κόπωση κ.α., και αποτελεί μια εξουθενωτική κατάσταση για τους ανθρώπους που το βιώνουν. Η συχνότητα του συνδρόμου είναι 3-7% στους άντρες και 2-5% στις γυναίκες του γενικού πληθυσμού.
Παράγοντες κινδύνου για το ΣΑΥ αποτελούν το φύλο (συχνότερο στους άρρενες), η παχυσαρκία (κυρίως κεντρική), η αυξημένη περίμετρος του λαιμού, διάφορες σκελετικές διαταραχές (μικρογναθία, οπισθογναθία), διάφορα νοσήματα συγγενή ή όχι, όπως σύνδομο Down, Marfan, αχονδροπλασία, μεγαλακρία, υποθυρεοειδισμος. Καταστάσεις που επιδεινώνουν το ΣΑΥ αποτελούν η λήψη αλκοόλ, κατασταλτικών και υπνωτικών, το κάπνισμα, η ύπτια στάση κατά τον ύπνο και η στέρηση ύπνου.
Παθογένεια
Η απόφραξη των ανωτέρων αεροφόρων οδών στο ΣΑΥ οφείλεται στην παρεκτόπιση της μαλθακής υπερώας, της γλώσσας και του φάρυγγα και στη σύμπτωση τους με το οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα. Φυσιολογικά, κατά τη διάρκεια της εισπνοής αναπτύσσονται στις ανώτερες αεροφόρες οδούς αρνητικές πιέσεις. Τα τοιχώματα των αεροφόρων οδών δεν συμπίπτουν λόγω της ανατομικής κατασκευής και λόγω του τόνου των μυών του ρινοφάρυγγα.
Στους ασθενείς που πάσχουν από σύνδρομο αποφρακτικών απνοιών, ο τόνος των μυών του ρινοφάρυγγα είναι ιδιαίτερα ελαττωμένος κατά τη διάρκεια του ύπνου. Στους περισσότερους ασθενείς, εκτός από την απώλεια του τόνου των μυών, υπάρχουν και ανατομικοί λόγοι που συμβάλλουν στην απόφραξη. Η διάμετρος των ανώτερων αεροφόρων οδών ελαττώνεται λόγω μικρογναθίας, υπερτροφίας των αμυγδαλών ή μακρογλωσσίας.
Κλινική εικόνα
Κατά τη διάρκεια του ύπνου οι ασθενείς ροχαλίζουν έντονα και παρουσιάζουν άπνοιες που διαρκούν μέχρι και πάνω από 60 δευτερόλεπτα. Συχνά οι ασθενείς παρουσιάζουν ακούσιες κινήσεις, αφυπνίσεις με αίσθημα πνιγμονής, ζωντανά όνειρα, εφιάλτες και συχνοουρία. Εξαιτίας των παραπάνω, ο ύπνος των συντρόφων τους επίσης διαταράσσεται.
Κατά τη διάρκεια της ημέρας το κύριο σύμπτωμα των ασθενών αποτελεί η υπνηλία. Η υπνηλία στην αρχή δεν είναι ακαταμάχητη, αργότερα όμως εμφανίζεται κατά τη διάρκεια εργασίας, οδήγησης ή συνουσίας. Συχνά παρουσιάζονται και διαταραχές της προσωπικότητας, έκπτωση μνήμης και γνωστικών ικανοτήτων. Χαρακτηριστική είναι η ελάττωση της libido και οι διαταραχές στύσης. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι παχύσαρκοι και παρουσιάζουν συχνά υπέρταση (60%) ή εκδηλώσεις που χαρακτηρίζουν το μεταβολικό σύνδρομο.
Η βαρύτητα του ΣΑΥ ορίζεται ανάλογα με τον αριθμό των απνοιών και υποπνοιών ανά ώρα ύπνου (Αpnea Hypopnea Index, AHI) ως ήπιο όταν AHI=5-15, μέτριο όταν AHI=15-30 και σοβαρό όταν AHI >30.
Υπάρχουν ενδείξεις πως το ΣΑΥ σχετίζεται με:
• Υπέρταση: εξαρτάται από βαρύτητα νόσου,
• Αρρυθμίες: βραδυκαρδία (άπνοια),ταχυκαρδία, κολποκοιλιακός αποκλεισμός, έκτοπες κολπικές –κοιλιακές συστολές, κολπική μαρμαρυγή, κοιλιακή ταχυκαρδία.
• Αιφνίδιο θάνατος λόγω αρρυθμίας ή εμφράγματος
• Διαταραχή καρδιακής λειτουργίας..
• Πνευμονική υπέρταση
• Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια
• Σακχαρώδη διαβήτη, αντίσταση στην ινσουλίνη, μεταβολικό σύνδρομο
• Προβληματικές κοινωνικές και διαπροσωπικές σχέσεις
Διάγνωση
Η διάγνωση είναι εύκολη όταν το σύνδρομο είναι πλήρως ανεπτυγμένο (υπνηλία), ροχαλητό, παχυσαρκία, διαταραχές προσωπικότητας και υπάρχει μαρτυρία συγγενών που επιβεβαιώνουν τα επεισόδια άπνοιας. Αν όμως το έντονο ροχαλητό της νύχτας δεν συνοδεύεται από υπνηλία και άλλα συμπτώματα, τότε η διάγνωση θα γίνει στο εργαστήριο ύπνου (πολυυπνογραφία), όπου υπάρχει η δυνατότητα συνεχούς καταγραφής ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος (ΗΕΓ), κινήσεων των οφθαλμών, του θώρακα και της κοιλιάς, ηλεκτροκαρδιογραφήματος (ΗΚΓ), ηλεκτρομυογράφηματος, SaO2 και των εκπνευστικών ροών (στόμα-μύτη).
Τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω θα πρέπει να ισχύει για τη διάγνωση του ΣΑΥ:
• Ο ασθενής έχει συμπτώματα (υπνηλία, κόπωση, αφύπνιση με αίσθημα πνιγμού) ΚΑΙ η πολυυπνογραφία δείχνει περισσότερα από 5 αναπνευστικά συμβάντα ανά ώρα ύπνου με αναπνευστική προσπάθεια κατά τα συμβάντα
• Η πολυυπνογραφία δείχνει περισσότερα από 15 αναπνευστικά συμβάντα ανά ώρα ύπνου με αναπνευστική προσπάθεια κατά τα συμβάντα
• Όταν δεν υπάρχουν άλλες αιτίες (νευρολογικές διαταραχές ή χρήση φαρμάκων) που να δικαιολογούν τις διαταραχές του ασθενή.
Ως πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου ή πολυυπνογραφία (polysomnography) ορίζεται η σύγχρονη καταγραφή διάφορων παραμέτρων κατά τη διάρκεια του ύπνου. Αποτελεί την εξέταση εκλογής (Gold standard) για τη μελέτη του ύπνου και των διαταραχών του. Η κύρια ένδειξη της πολυκαταγραφικής μελέτης ύπνου αποτελεί η διάγνωση και διαφορική διάγνωση των διαταραχών της αναπνοής κατά τον ύπνο (συνήθως του Συνδρόμου Αποφρακτικών Απνοιών στον Ύπνο, ΣΑΥ), αλλά και άλλων μη αναπνευστικών διαταραχών κατά τον ύπνο είτε νευρολογικών παθήσεων ή ψυχιατρικών διαταραχών (όπως η ναρκοληψία, νυχτερινές επιληπτικές κρίσεις, παραϋπνίες κ.α). Η πολυυπνογραφία χρησιμοποιείται επίσης και για τον προσδιορισμό της κατάλληλης πίεσης κατά την εφαρμογή της συνεχούς θετικής πίεσης των ανώτερων αεραγωγών (Continuous Positive Airways Pressure, CPAP) ή άλλων συσκευών για τη θεραπεία του ΣΑΥ.
Τα τελευταία χρόνια έχει γίνει μεγάλη πρόοδος όσον αφορά στα μηχανήματα που χρησιμοποιούνται για τη μελέτη του ύπνου. Μικρές, φορητές συσκευές χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση κυρίως του ΣΑΥ ως υποκατάστατό της πλήρους καταγραφής που γίνεται στο εργαστήριο ύπνου. Τα πλεονεκτήματα των φορητών συσκευών είναι το χαμηλότερο κόστος και το γεγονός πως μπορούν να τοποθετηθούν εύκολα, ακόμη και στο σπίτι του ασθενούς (Out of the centre).
Η περιορισμένη μελέτη ύπνου περιλαμβάνει την ταυτόχρονή και συνεχή καταγραφή τουλάχιστον των αναπνευστικών και καρδιακών παραμέτρων. Χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με συμπτώματα που παρουσιάζουν υψηλή πιθανότητα ΣΑΥ, χωρίς άλλα συνυπάρχοντα νοσήματα. Οι καταγραφές θα πρέπει να αξιολογούνται από έμπειρους γιατρούς ώστε να ερμηνευθούν σωστά τα αποτελέσματα. Πρέπει να σημειωθεί πως η οξυμετρία μόνη της δεν αποτελεί μέθοδο διάγνωσης διαταραχών της αναπνοής κατά τον ύπνο.
Αποφυγή παραγόντων που επιδεινώνουν το ΣΑΥ- Υγιεινή Ύπνου
Οι ελαφρές περιπτώσεις του συνδρόμου αντιμετωπίζονται με την αποφυγή των οινοπνευματωδών και των ηρεμιστικών φαρμάκων, την απώλεια βάρους, την αποφυγή ύπτιας θέσης κατά τη διάρκεια του ύπνου και τη θεραπεία νοσημάτων που ελαττώνουν τη διάμετρο της μύτης και του φάρυγγα (όπως η αφαίρεση αμυγδαλών, υπετροφικής σταφυλής, σκολίωσης ρινικού διαφράγματος). Η διακοπή του καπνίσματος κρίνεται απαραίτητη, αφού το κάπνισμα σχετίζεται με οίδημα και φλεγμονή βλεννογόνου των ανώτερων αεραγωγών, με αποτέλεσμα αύξηση των αντιστάσεων. Το κάπνισμα έχει σχετιστεί με αυξημένη συχνότητα ροχαλητού και ΣΑΥ.
Ο περιορισμός της χρήσης αλκοόλ και κατασταλτικών/υπνωτικών κυρίως κοντά στην κατάκλιση είναι σημαντικός, αφού το αλκοόλ ελαττώνει τη δράση των μυών που διατείνουν το φάρυγγα, επιτείνει τη σύγκλειση των ανώτερων αεραγωγών, αυξάνει τη διάρκεια των απνοιών και επιδεινώνει τη βαρύτητα του ΣΑΥ. Επίσης, τα κατασταλτικά φάρμακα ελαττώνουν τη δράση των μυών που διατείνουν το φάρυγγα και πιθανώς καταστέλλουν το κέντρο της αναπνοής
Η ύπτια στάση επιδεινώνει το ΣΑΥ λόγω της πτώσης της γλώσσας προς τα πίσω. Η στέρηση του ύπνου προκαλεί διαταραχή αρχιτεκτονικής του ύπνου και της λειτουργίας των μυών του ανώτερου αναπνευστικού. Σύμφωνα με τα παραπάνω θα πρέπει να τηρείται ένα ομαλό πρόγραμμα ύπνου και να αποφεύγεται η ύπτια στάση. Υπάρχουν συσκευές στο εμπόριο που εμποδίζουν την ύπτια θέση ύπνου (positional therapy) είτε με μηχανικό τρόπο (πχ μπαλάκι του τένις στην ράχη) ή με δονήσεις.
Θετική συνεχής πίεση ανώτερων αεραγωγών (Continuous Positive Airways Pressure, n-CPAP)
Ο συνηθέστερος τύπος συσκευής χορήγησης θετικής πίεσης στους αεραγωγούς (PAP) είναι η συνεχής θετική πίεση στους αεραγωγούς, που παρέχει όμοια πίεση στην εισπνοή και εκπνοή με τη συσκευή CPAP (Continuous Positive Airways Pressure). Στο εμπόριο υπάρχουν συσκευές Auto-CPAP που με ειδικό αλγόριθμο του μηχανήματος μεταβάλλουν αυτόματα την πίεση, ώστε να εξασφαλίζουν την ελάχιστη απαραίτητη πίεση που χρειάζονται οι αεραγωγοί για την εξουδετέρωση των απνοιών και υποπνοιών κατά τον ύπνο. Σε κάποιες περιπτώσεις χρησιμοποιούνται συσκευές BiPAP (διφασική/μεταβλητή πίεση) που χορηγούν μεγαλύτερη πίεση κατά την εισπνοή και μικρότερη κατά την εισπνοή. Η συσκευή BiPAP χορηγείται όταν ο ασθενής δεν μπορεί να αποδεχθεί την CPAP κυρίως λόγω της ανάγκης υψηλών πιέσεων (>16 cm H20) ή όταν συνυπάρχουν κι άλλα αναπνευστικά ή νευρομυϊκά νοσήματα.
H θεραπεία με CPAP αποτελεί προς το παρόν τη θεραπεία εκλογής του ΣΑΥ (gold standard), αφού έχει αποδειχθεί αρκετά αποτελεσματική. (>4ώρες/μέρα).
Ενδοστοματικές συσκευές-‘μασελάκια’
Σε ήπιας βαρύτητας περιστατικά χρησιμοποιούνται επίσης ενδοστοματικές συσκευές που έχουν στόχο τη μετακίνηση της κάτω γνάθου προς τα εμπρός (5-15 mm), αυξάνοντας την οπίσθια φαρυγγική διάμετρο. Η τοποθέτηση θα πρέπει να γίνεται από ειδικά εκπαιδευμένους οδοντιάτρους.
Χειρουργική θεραπεία
Μια τέτοια θεραπεία ακολουθείται όταν έχουν αποτύχει οι υπόλοιπες μη επεμβατικές λύσεις και ο ασθενής είναι κλινικά σταθερός. Πρέπει να σημειωθεί όμως, πως η εντοπισμένη χειρουργική παρέμβαση συχνά αποτυγχάνει επειδή οι περισσότεροι οι ασθενείς εμφανίζουν απόφραξη σε περισσότερα από ένα σημεία, οπότε δεν αντιμετωπίζονται όλα.
• Η αμυγδαλεκτομή – αδενοειδεκτομή είναι αποτελεσματικές κυρίως στα παιδιά ( 75-100% επιτυχία), όχι όμως στους ενήλικες με ΣΑΥ.
• Η στάφυλο-υπερώιο-φαρυγγοπλαστική (uvula-palato-pharyngoplastry,UPPP) που διενεργείται από ΩΡΛ και έχει ποσοστό επιτυχίας περίπου 50 %
• Η πιο αποτελεσματική χειρουργική παρέμβαση που αφορά στο ΣΑΥ είναι η προώθηση της άνω-κάτω γνάθου με οστεοτομίες, (maxillomandibular advancement, ΜΜΑ) όπου γίνεται διπλή οστεοτομή και μετακίνηση προς τα εμπρός της άνω και κάτω γνάθου κατά τον ίδιο χειρουργικό χρόνο . Το ποσοστό επιτυχίας κυμαίνεται στο 75-90% και οι κύριες επιπλοκές είναι η αιμορραγία, η λοίμωξη και η κακή σύγκλειση των οδόντων.
• Άλλες παρεμβάσεις που γίνονται για τη διάνοιξη του ανώτερου αεραγωγού είναι εμφυτεύματα στη μαλθακή υπερώα ή πλαστική σταφυλής και μαλθακής υπερώας με ελάττωση του όγκου της γλώσσας . Η τραχειοστομία αποτελούσε την θεραπεία εκλογής προ του CPAP. Σήμερα απαιτείται σε ελάχιστες περιπτώσεις, στις οποίες η ζωή του ασθενούς βρίσκεται σε κίνδυνο από αρρυθμίες, αναπνευστική ή καρδιακή ανεπάρκεια και η θεραπεία με ρινική CPAP δεν γίνεται ανεκτή από τον ασθενή.
Βηματοδότηση γενειογλωσσικού μυ /υπογλώσσιου νεύρου.
Η έναρξη της άπνοιας συνοδεύεται από μείωση της σύσπασης στους μύες του ανώτερου αεραγωγού και η βατότητα του ανώτερου αεραγωγού συσχετίζεται σημαντικά με την ενεργοποίηση του γενειογλωσσικού μυ. Η διέγερση του ανώτερου αεραγωγού με την ετερόπλευρη διέγερση του υπογλώσσιου νεύρου έχει αναπτυχθεί ως πιθανή θεραπευτική επιλογή του ΣΑΥ.Ο βηματοδότης συστήνεται σε ασθενείς με ΑΗΙ μεταξύ 20-50 που δεν παρουσιάζουν πλήρη συγκεντρική απόφραξη πίσω από την υπερώα ή μεγάλες αμυγδαλές που αποφράσσουν τον αεραγωγό. Το υψηλό κόστος (30-35.000€) αποτελεί βασικό μειονέκτημα.